Pouczenie
Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym zobowiązana jest do zgodnego
z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać „nie dotyczy”. 
Oświadczenie wypełnia w imieniu firmy osoba upoważniona do jej reprezentowania
- dotyczy pracodawców posiadających osobowość prawną

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY
Ja niżej podpisany(a) działając w imieniu firmy / przedsiębiorstwa (niepotrzebne skreślić) 	

I.  Oświadczam, że firma / przedsiębiorstwo (niepotrzebne skreślić) jest właścicielem
bądź współwłaścicielem niżej wymienionej substancji majątkowej:
1.	 Majątek ruchomy i nieruchomy:
Nieruchomości
Rodzaj i adres nieruchomości,
 nr Księgi Wieczystej

	Nazwisko ewentualnego współwłaściciela 	Rok nabycia	Wartość szacunkowa 	Obciążenie hipoteką	

					

Majątek ruchomy 
Rodzaj/typ/marka
 (nr fabryczny, nr rejestracyjny)	Rok produkcji	Cena zakupu	Obciążenie
(zastaw, przewłaszczenia - na czyją rzecz) 	

				
2.	
Lokaty terminowe, wkłady a`vista:
	
nr rachunku, nazwa Banku, wysokość lokaty, okres trwania lokaty

3.	Papiery wartościowe:
Rodzaj/nazwa	Liczba 	Cena nominalna	Aktualna wartość rynkowa 	Obciążenie(zastaw, przewłaszczenia  - na czyją rzecz)	

					
4.	 Udziały, akcje w podmiotach gospodarczych:

                               nazwa podmiotu, ilość udziałów imiennych, wartość nominalna
5.	 Inne wartościowe rzeczy ruchome (określenie, wartość):

                                                           

II.  Obecne zobowiązania majątkowe firmy / przedsiębiorstwa (niepotrzebne skreślić)
      z następujących tytułów wynoszą:
1.	 Kredytów 
	
               nazwa banku udzielającego kredytu, kwoty zadłużenia z tytułu kredytu, termin spłaty
2.	 Pożyczek
	
          nazwa pożyczkodawcy, kwoty zadłużenia z tytułu pożyczki, termin spłaty
3.  Poręczeń 	
4.  Inne zobowiązania: 
	
             nazwa zobowiązania, wysokość zobowiązania, termin ważności zobowiązania

Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie z siedzibą przy ul. Szymanowskiego 15
w Częstochowie jako administrator danych osobowych informuje, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji niniejszego wniosku i będą udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub umów powierzenia. Dane nie będą transferowane do państw trzecich oraz organizacji międzynarodowych. Podanie danych jest wymagane w związku z realizacją zadania administratora w zakresie niniejszego wniosku na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2024 r. poz. 475 z późn. zm.).
Dane będą przetwarzane do momentu ustania celu przetwarzania oraz w celach archiwalnych. Dane nie będą profilowane. Wszelkie informacje związane z danymi osobowymi można uzyskać kontaktując się z inspektorem ochrony danych Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie pisząc na adres iod@czestochowa.praca.gov.pl.

Świadomy(a) odpowiedzialności prawnej oświadczam, że informacje zawarte
w niniejszym wniosku są prawdziwe.

Częstochowa, dnia		          	...........
             czytelny podpis składającego oświadczenie 
             w imieniu firmy / przedsiębiorstwa 
          (niepotrzebne skreślić)