Załącznik nr 4a do wniosku

Pouczenie
Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym zobowiązana jest do zgodnego
z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać „nie dotyczy”. 
Oświadczenie wypełnia osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY

Ja niżej podpisany(a) 		
PESEL 	

I.	Oświadczam, że jestem właścicielem(ką) bądź współwłaścicielem(ką) niżej wymienionej substancji majątkowej:
1.	Majątek ruchomy i nieruchomy:
Nieruchomości:
Rodzaj i adres nieruchomości,
nr Księgi Wieczystej	Nazwisko ewentualnego współwłaściciela	Rok nabycia	Wartość szacunkowa 	Obciążenie hipoteką	

					

Majątek ruchomy:
Rodzaj/typ/marka 
(nr fabryczny, nr rejestracyjny)	Rok produkcji	Cena zakupu	Obciążenie
(zastaw, przewłaszczenia - 
- na czyją rzecz)	

2.	Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego:
             	
adres, nazwa spółdzielni, powierzchnia mieszkania

3.	Lokaty terminowe, wkłady a`vista:
             	
nr rachunku, nazwa Banku, wysokość lokaty, okres trwania lokaty

4.	Papiery wartościowe:
Rodzaj / nazwa	Liczba 	Cena nominalna	Aktualna wartość rynkowa 	Obciążenie 
(zastaw, przewłaszczenia  - na czyją rzecz) 	

					

5.	Udziały, akcje w podmiotach gospodarczych (nazwa podmiotu, ilość udziałów imiennych, wartość nominalna), prowadzenie działalności gospodarczej 
w oparciu o wpis do ewidencji:

6.	Inne wartościowe rzeczy ruchome (określenie, wartość):

II.	Oświadczam ponadto, że:
1.	 Aktualnie pełnię stanowiska w następujących podmiotach gospodarczych:
	
                  podmiot gospodarczy          	               stanowisko
2.	Moje obecne zobowiązania majątkowe z następujących tytułów wynoszą:
a.	kredytów 
	
           nazwa banku udzielającego kredytu, kwoty zadłużenia z tytułu kredytu, termin spłaty
b.	pożyczek
	
nazwa pożyczkodawcy, kwoty zadłużenia z tytułu pożyczki, termin spłaty

c. poręczeń 	
d.	inne zobowiązania (w tym obowiązek zapłaty alimentów, rent) 
	
            nazwa zobowiązania, wysokość zobowiązania, termin ważności zobowiązania
e.	mój małżonek ma następujące zobowiązania:

III.  Osiągam dochody brutto z ostatnich trzech miesięcy w wysokości	 zł . 
(słownie złotych.		) 
z tytułu 		
Dochody te są/nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów (niepotrzebne skreślić).
Są obciążone z tytułu 	 w wysokości	 zł .

IV.  Mój małżonek/małżonka osiąga dochody brutto w wysokości 		 zł .
(słownie złotych		) miejsce pracy		
Dochody te są/nie są obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów (niepotrzebne skreślić).
Są obciążone z tytułu ……………………………………… w wysokości  …………… zł .

V.  Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek)	
	..

VI.  Składniki majątku wymienione w pkt ……. stanowią składniki majątku
objętego wspólnością majątkową z moją(im) żoną/mężem, zaś składniki majątku wymienione w pkt ……. stanowią mój majątek osobisty (niepotrzebne skreślić) .
Powyżej wymienione składniki majątku stanowią całość mojego majątku
na dzień …………….. r.

Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie z siedzibą przy ul. Szymanowskiego 15
w Częstochowie jako administrator danych osobowych informuje, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji niniejszego wniosku i będą udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub umów powierzenia. Dane nie będą transferowane do państw trzecich oraz organizacji międzynarodowych. Podanie danych jest wymagane w związku z realizacją zadania administratora w zakresie niniejszego wniosku na podstawie ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy
i służbach zatrudnienia. Dane będą przetwarzane do momentu ustania celu przetwarzania oraz w celach archiwalnych. Dane nie będą profilowane. Wszelkie informacje związane z danymi osobowymi można uzyskać kontaktując się z inspektorem ochrony danych Powiatowego Urzędu Pracy w Częstochowie pisząc na adres iod@czestochowa.praca.gov.pl.

Świadomy(a) odpowiedzialności prawnej oświadczam, że informacje zawarte
w niniejszym wniosku są prawdziwe.

Częstochowa, dnia 				
                                                                                                                                     czytelny podpis składającego oświadczenie