_____________________________________________________________________________________________________Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi
(imię i nazwisko/nazwa)……………………………………………………….
(adres zamieszkania/siedziby)…………………………………………………..
OŚWIADCZENIE DODATKOWE
PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI
DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 88z UST. 5 PKT 1-6 USTAWY Z DNIA 20 KWIETNIA 2004 R. O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY*
PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI
DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 88z UST. 5 PKT 1-6 USTAWY Z DNIA 20 KWIETNIA 2004 R. O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY*
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 z późn. zm.)
Oświadczam, że
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoba, która działa w jego imieniu:
1)□ był(a) /□ nie był(a) co najmniej dwukrotnie prawomocnie ukarany(a) za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 10 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2018 r., poz. 1265 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę złożenia niniejszego oświadczenia w powiatowym urzędzie pracy;
2)□ był(a) /□ nie był(a) ponownie prawomocnie ukarany(a) w ciągu dwóch lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy, za podobne wykroczenie.
.................................... ...................................... ...............................................................................................................................
Miejscowość, data Imię i nazwisko Czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi
* oświadczenie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, który składa w powiatowym urzędzie pracy w celu wpisu do ewidencji oświadczeń : 1) oświadczenie podmiotu działającego jako agencja pracy tymczasowej o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego; 2) oświadczenie o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi
** zaznaczyć odpowiednie pole